SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM(SAE)

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Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
É a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser - humano.Composta por cinco etapas.

Histórico de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem
Planejamento da assistência de enfermagem
Implementação da assistência de enfermagem
Avaliação e/ou Evolução de enfermagem


Exemplo

1-Histórico de enfermagem:É a realização da entrevistacoleta de dados após a realização do exame fisico de forma céfalo - podálico, coletando os dados objetivos, esses passos visam levantar os problemas do paciente.

Caso Clinico
A.B.F, sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São Paulo, aposentado. Internado no setor de emergência do hospital XY. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.

 

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM CASO CLINICO
- H.A.S,
- precordialgia,
- algia em MMSS,
- antecedentes de infarto do miocárdio,
- dispnéia,
- taquicárdico,
- fadiga,
- pele fria,
- sudorese,
- edema de MMII,
- estase jugular á direita,
- bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar,
- oligúria,
- sedentário,
- ex. fumante,

2-Diagnóstico de enfermagem:É a realização detalhada de uma avaliação das necessidades do paciente e de seu grau de dependência.
Exemplos
1-Débito cardiaco diminuido

2-Perfusão tissular ineficaz

3-Ansiedade

4-Dor aguda

5-Risco de infecção

 

3-Plano assistencial:É a decisão de forma global da assistência em enfermagem que o paciente deve receber para atender as necessidades humanas básicas.

4-Prescrição de enfermagem:É a realização da prescrição do plano assistencial, para controle da equipe de enfermagem.

Exemplo        

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM                                                    HORÁRIOS


1-Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade.                         M----T---N
- Observar, comunicar e anotar providência e evolução:
- diminuição ou asência de perfusão periférica,
- queixa de dormência,
- extremidade fria

2-Proporcionar ambiente calmo e seguro.                                                                                            M----T----N

3- Manter monitorização com P.A.M não invasivo, monitor cardíaco e oxímetro de pulso.                M----T----N

4-Observar, comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução.                               M----T----N

5-Verificar sinais vitais de 4/4 h. 08-12-16-20-24-04-08                                                    M----T----N

6-Observar e comunicar enfermeiro , em caso de (x) sangramento,(x) hematoma, (x) edema, (x) hipotensão e hipertensão arterial.                                                                                                                                                              M----T----N

7-Comunicar enfermeiro , em caso de queixa de desconforto respiratório, dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência respiratória e saturação com O2 < 90%.                                                                      M----T----N

8-Realizar balanço hídrico. 08-12-16-20-24-04-08                                                                             M----T----N

9-Observar e manter água destilada do copo úmidificador.                                                                  M----T----N

10-Manter decúbito com cabeceira do leito elevada.                                                                            M----T----N

11-Adiministrar oxigênio C.P.M                                                                                                         M----T----N

12-Manter repouso no leito.                                                                                                                 M----T----N

13Avaliar as características da dor precordial: intensidade, localização, irradiação e duração.             M----T----N

14 Oferecer dieta adequada ( hipossódica e hipocalórica ).                                                                  M----T----N

 

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM-Realizada através de avaliação rotineira do exame fisico e da prescrição de enfermagem, deve descrever as observações de mudança mediante a realização do plano assistencial.

 

OBSERVAÇÃO:TODOS OS ÍTENS DA SAE DEVERÃO SER DATOS, ACRESCENTADOS HORÁRIOS E ASSINADOS E CARIMBADOS PELO ENFERMEIRO(ª) DO SETOR.

 

 

 

 

 

Enfª:Keila Custódio

 

 

quinta 20 janeiro 2011 18:20



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